Neue Gentherapien wie etwa Zolgensma kosten bis zu mehreren Millionen Franken pro Therapie. Gemäss einer Analyse von comparis.ch bezahlen die Krankenkassen immer häufiger derartig teure und noch nicht vom Bundesamt für Gesundheit für die jeweiligen Krankheiten zugelassenen Medikamente.
Die neulich in den USA zugelassene Novartis-Gentherapie Zolgensma kostet umgerechnet 2,125 Millionen Franken pro Therapie. Zum Vergleich: Die gesamten von der obligatorischen Grundversicherung gedeckten ambulant abgerechneten Medikamentenkosten in der Schweiz beliefen sich 2017 auf 7,5 Milliarden Franken.
Solche innovativen Therapien werden meist von den Krankenkassen pro Einzelfall nach gewissen Kriterien geprüft und vergütet. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) erhebt zur Zeit Daten über derartige Behandlungen. Die Ergebnisse liegen nächstes Jahr vor. Eine Analyse des Online-Vergleichsdienstes comparis.ch zeigt allerdings schon jetzt: Die Anzahl der Behandlungen ist deutlich gestiegen. Und die Krankenkassen erwarten eine weitere signifikante Zunahme der Behandlungen und Kosten.
Krankenkassen verzeichnen starkes Wachstum
Nach Art. 71 a, b und c der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) müssen die Krankenkassen in bestimmten Fällen auch Medikamente zu Lasten der Grundversicherung bezahlen, die vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) noch nicht mit einem Preis auf die Spezialitätenliste gesetzt worden sind oder von Swissmedic in der Schweiz noch gar nicht zugelassen sind. Acht der grössten Krankenkassen in der Schweiz verzeichnen nach eigenen Angaben einen starken Zuwachs an derartigen Therapien.
Von Groupe Mutuel, Assura, Concordia und Sympany hat comparis.ch detaillierte Daten erhalten. Die vier Krankenkassen haben 2018 insgesamt 6’920 Fälle zu Kosten von 75 Millionen Franken vergütet. Den teuersten Einzelfall verzeichnete Concordia mit Jahreskosten von 520’000 Franken. Auf die gesamte Schweiz hochgerechnet ergibt das bereits jetzt ein Patientenkollektiv von rund 19’000 Personen und Gesamtkosten von 207 Millionen Franken.
«Die KVV-Artikel a, b und c waren ursprünglich für Ausnahmen gedacht und werden nun bei neuen, sehr teuren Medikamenten immer häufiger angewendet», beobachtet Comparis-Krankenkassen-Experte Felix Schneuwly. Mit der individualisierten Medizin werde bald jeder Patient an einer «seltenen Krankheit» leiden. «Die Preisfestsetzung im Einzelfall ohne klare Regeln wird darum zum Spiel mit dem Tod», warnt Schneuwly.
Ein Drittel findet mehr als eine halbe Million Franken zu viel
Gemäss einer im Rahmen der Offlabel-Analyse durchgeführten repräsentativen Befragung durch das Marktforschungsinstitut Marketagent geht hervor: Die Schweizerinnen und Schweizer wollen keine Medizin um jeden Preis, aber auch keine Rationierung. Nur ein Viertel der Befragten setzt keine Grenze, wie viel eine Therapie pro Patient und pro gewonnenem Lebensjahr kosten darf. Ein Drittel findet mehr als eine halbe Million Franken zu viel.
Mehrheitlich lehnen die Befragten ein allgemein gültiges Berechnungssystem für Kosten und Nutzen und somit für den Entscheid einer Behandlungsgutsprache analog dem britischen QUALY-System ab. 40 Prozent befürchten dadurch eine Zweiklassenmedizin. 16 Prozent vertrauen auf die Selbstverantwortung und glauben, gut informierte Patienten und Angehörige würden nicht jede erdenkliche Behandlung verlangen. Nur ein Fünftel befürwortet QUALY mit der Begründung, alle Patienten würden so gleichbehandelt.
Schweizer fordern alternative Vergütungsmodelle
Allerdings fordern die Befragten beim Thema teure Medikamente ohne BAG-Zulassung klar mehr staatlicher Regulierung. 69 Prozent der Umfrageteilnehmenden sprechen sich für eine staatliche Preisbegrenzung für diese Therapien aus. So solle die Marktmacht der Pharmabranche beschränkt werden.
Comparis-Experte Schneuwly weist allerdings darauf hin, dass die Preise international abgestimmt werden: «Die Schweiz mit ihrer starken Kaufkraft kann hier wenig bewirken. Hersteller können nicht gezwungen werden, ein Präparat in der Schweiz zu einem aus ihrer Sicht zu tiefen Preis verkaufen zu müssen.» Er bevorzugt das Prinzip der erfolgsbasierten Vergütung. 64 Prozent der Befragten fordern, der Staat müsse eine Regelung einführen, wonach Krankenkassen teure Therapien nach Erreichung der vereinbarten Behandlungsziele vergüten müssen. Werden die Therapieziele nicht oder nur zum Teil erreicht, müssten die Pharmaunternehmen einen Teil des Risikos tragen.
Wenig hält er von der Forderung an die Kassen, einen gemeinsamen Pool zur Finanzierung von teuren Therapien zu bilden und eine zentrale Stelle des Bundes über die Gesuche entscheiden zu lassen. 52 Prozent der Befragten wünschen sich eine derartige Lösung. «Seltene, aber teure Ereignisse sind das Kerngeschäft jeder Versicherung. Ein Pool für genau solche Ereignisse käme einer Einheitskasse gleich», sagt Schneuwly.
30 Prozent befürworten Autonomie der Kassen
Geteilter Meinung sind sich die Befragten darüber, ob einzelne Kassen über den Einsatz von teuren Therapien selbst entscheiden sollen oder nicht. 37 Prozent sind dagegen. 30 Prozent befürworten demgegenüber die Autonomie der Kassen.
Uneinig sind sich die Befragten auch über eine selbst organisierte Härtefall-Finanzierung. So finden 38 Prozent der Umfrageteilnehmenden, jeder Patient hätte dank Möglichkeiten wie Crowdfunding oder wohltätigen Stiftungen die gleiche Chance auf eine Behandlung, selbst wenn die Krankenkasse diese nicht bezahlt. 29 Prozent befürchten hingegen, dass über die Eigeninitiative von Patienten und Angehörigen keine nachhaltigen Behandlungen sichergestellt werden können