FrontGesundheitBöse Überraschung bei Notfällen

Böse Überraschung bei Notfällen

Alternativ Versicherte müssen sich vor einer Behandlung bei einer vordefinierten Anlaufstelle melden. Notfälle sind ausgenommen. Genau hier behandeln die Krankenkassen ihre Versicherten aber verschieden: Eine Analyse von Comparis zeigt grosse Unterschiede, was die Versicherer als Notfall ansehen und entsprechend vergüten.

Alternativ Versicherte verzichten freiwillig auf freie Arztwahl und erhalten dafür einen Prämienrabatt. Vor einer Behandlung müssen sie sich bei einer vordefinierten Anlaufstelle melden; etwa beim Hausarzt, in der Gruppenpraxis oder beim telemedizinischen Beratungszentrum. Notfälle sind davon ausgenommen.

Den Notfallbegriff handhaben die einzelnen Versicherer allerdings höchst unterschiedlich. Das zeigt eine Analyse des Online-Vergleichsdienstes comparis.ch. Die einen Versicherer anerkennen nur offensichtlich lebensbedrohliche Zustände als Notfall an. Für andere gilt plötzliches, hohes Fieber durchaus als Notfall. Wieder andere akzeptieren auch einen Abszess als gerechtfertigt, um ohne vorgängige Absprache mit der vorgeschriebenen Anlaufstelle eine Notfallpraxis oder den Spitalnotfall aufzusuchen.

Grippe, Abszess und Fieber nicht überall ein Notfall

Comparis hat bei den Krankenkassen die Beurteilung folgender drei Fälle nachgefragt:

  1. Ein Arbeitnehmer hat eine Grippe und begibt sich vor seinem Weg nachhause in die Notfallpraxis, um ein Arztzeugnis für eine Krankschreibung zu bekommen.
  2. Ein Versicherter entdeckt einen Abszess, gerät in Panik und begibt sich zur nächstgelegenen Behandlungsstelle.
  3. Auf der Ferienrückreise bekommt ein Versicherter plötzlich starkes Fieber und begibt sich am Bahnhof in die Notfallpraxis.

Sowohl Concordia als auch Sanitas akzeptieren alle drei Situationen als Notfall, wenn sie von den behandelnden Leistungserbringern als solche verrechnet werden und der Gatekeeper im Nachhinein informiert wird. Beim Sanitas-HMO-Modell muss der Versicherte allerdings innert 10 Tagen Meldung erstatten.

Viele andere Versicherungen akzeptieren die Grippe nicht als Notfall, so etwa die EGK. Bei Abszess und plötzlichem Fieber nach den Ferien sind die Meinungen geteilt. EGK spricht beidem Notfallcharakter zu. Groupe Mutual und die Helsana-Tochter Progrès erachten beides nicht in jedem Fall als Notfall. Die ÖKK erachtet Grippe wie auch Abszess generell nicht als Notfall, jedoch sehr wohl das plötzliche Fieber. Gleiches gilt für Atupri. Assura und die CSS-Tochter Sanagate sprechen allen drei Situationen «echten» Notfallcharakter ab.

«Versicherte in einem alternativen Modell müssen wissen, was ihre Krankenkasse als Notfall betrachtet. Man kann Zeit und Geld sparen, wenn man sich im Zweifelsfall bei der Kasse telefonisch erkundigt », warnt denn auch Comparis-Krankenkassenexperte Felix Schneuwly.

Manche Kassen verweigern Kostengutsprache

Unterschiedlich sind auch die Konsequenzen bei einem Fehlverhalten. Swica klassifiziert die drei beschriebenen Fälle als Verstoss, sofern aus der Arztrechnung klar hervorgeht, dass es sich nicht um einen Notfall handelt. «Bei einem einmaligen Verhalten, das nicht den Vorgaben des Modells entspricht, sind wir jedoch kulant», so Sprecherin Silvia Schnidrig. Keine finanziellen Konsequenzen für den Patienten hat die einmalige Behandlung bei den Beispielfällen ohne vorherige Absprache mit dem Gatekeeper auch bei Atupri, CSS, EGK, KPT, Helsana, Progrès sowie Sanitas.

Groupe-Mutuel-Sprecher Christian Feldhausen spricht zudem von «einer gewissen Kulanz». Will heissen: Versicherte können eine Behandlung nachträglich mit den entsprechenden Notfallpositionen einreichen. Dann wird die Leistungsabrechnung korrigiert und der Verstoss annulliert.

Anders sieht es aus bei den Kassen Assura, ÖKK und Sanagate: Im Fall eines anerkannten Regelverstosses wird hier schon beim ersten Mal per se die Kostengutsprache verweigert. «Die Erstanlaufstelle hat eine wichtige, kostensenkende Triagefunktion. Deshalb bekommen die Versicherten einen Prämienrabatt. Es ist also völlig legitim, dass die Kassen von ihren Kunden verlangen, dass sie die Regeln einhalten. Wer sehr streng ist, muss aber schlechtere Kundenbewertungen akzeptieren», so Schneuwly.

Im Wiederholungsfall droht der Ausschluss

Bei wiederholten Behandlungen ohne vorgängige Abstimmung mit der im Versicherungsmodell vorgeschriebenen Anlaufstelle behandeln die Kassen ihre Versicherten ebenfalls unterschiedlich. Sanagate und Assura lehnen bereits beim ersten Fehlverhalten konsequent die Kostenübernahme ab. Bei CSS werden ab dem 2. Regelverstoss die ersten 500 Franken pro Rechnung nicht erstattet und der Versicherte per Brief informiert.

Verschiedene Krankenkassen verfolgen eine standardisierte Abfertigungskaskade. So werden Sanitas- sowie Helsana- und Progrès-Kunden nach einmaliger Mahnung beim zweiten Verstoss in die Standard-Grundversicherung verschoben und verlieren den Rabatt. Bei Atupri werden die Versicherten im Wiederholungsfall nach 30 Tagen umgeteilt.

Die ÖKK spricht beim ersten Mal eine Verwarnung aus. Verstösst die versicherte Person im gleichen Jahr nochmals gegen die Regeln, wird sie in die Standard-Grundversicherung umgeteilt und verliert den Rabatt. Im Hausarztmodell kann die Person verbleiben, wenn sie die Behandlungskosten beim zweiten Verstoss selbst trägt.

Concordia schickt nach dem ersten Verstoss eine Mahnung, nach dem zweiten eine Verwarnung und teilt den fehlbaren Versicherten beim dritten Mal in die Standard-Grundversicherung um. Auch die EGK verschickt zwei Erinnungsschreiben und transferiert ihre Versicherten beim dritten Regelverstoss ins Standardmodell. Die Groupe Mutuel verfährt gleich beim HMO- und Telmedmodell. Die Hausarztversicherten kriegen eine Zusatzchance: Beim dritten Mal wird die Kostengutsprache verweigert und erst beim vierten Verstoss erfolgt der Ausschluss aus dem Rabattmodell.

Bei der KPT erfolgt laut Sprecher Beni Meier in der Regel beim dritten Verstoss ein Ausschluss aus dem alternativen Versicherungsmodell. Swica handhabt die Fälle individuell, teilt aber bei wiederholtem Verstoss ihre Versicherten auch um. «Alternative Versicherungsmodelle sind gut. Aber man muss die Regeln kennen und sich daran halten», so das Fazit des Comparis-Krankenkassenexperten Schneuwly.

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