Eine ältere, multimorbide Bevölkerung und steigende Gesundheitskosten fordern nicht nur die Schweiz heraus, auch andere Gesundheitssysteme auf der Welt haben mit ähnlichen Problemen zu kämpfen. Am Symposium 2022 des Schweizer Forums für Integrierte Versorgung (fmc) zum Thema «Integrated Care around the world – Was andere Länder besser machen» zeigte man sich lernwillig gegenüber Lösungsansätzen ausserhalb der Schweiz.

Was wird in andern Gesundheitssystemen der Welt besser gemacht, wenn es darum geht, den steigenden Gesundheitskosten und dem zunehmenden Fachkräftemangel entgegenzutreten und das Gesundheitswesen durch eine gut funktionierende Zusammenarbeit der Akteure zu verbessern?

Braucht es eine «digitale Transformation», eine «andere Art der Ressourcen- und Rollenverteilung» oder gar einen «Systemwechsel» des Gesundheitswesens? Am Morgen des Symposiums gab es Keynotes zu diesen Themen aus Dänemark, Südafrika und Finnland. Am Nachmittag wurden sie in Workshops mit zusätzlichen Beispielen aus Spanien, Deutschland, USA, Irland und Belgien ergänzt und in Gruppen auf schweizerische Verhältnisse hin partizipativ diskutiert.

Teilnehmende waren Delegierte aus Arztpraxen, Ärztenetzwerken, Spitälern, der Spitex, Krankenversicherungen, der Pharmaindustrie, Pflegeinstitutionen, Hochschulen, des Bundesamtes für Gesundheit und des fmc. Schade, dass am diesjährigen Forum Patientenvertretungen kaum zu sehen waren, ebensowenig Delegierte von politischen Parteien und kommunalen, kantonalen und nationalen Behörden. Delegierte von pflegenden An- und Zugehörigen waren im Unterschied zu früheren Symposien auch nicht vertreten. Altersorganisationen wie VASOS und SVS, welche Sichtweisen der alternden Bevölkerung hätten einbringen können, fehlten ebenfalls.

Auf meine Frage, warum denn Patientinnen und Patienten kaum vertreten seien, antwortete ein Hochschuldozent: Wir sind ja selbst potentielle Patienten und können deswegen auch die Patientenperspektive einnehmen…naja…

Als Laie erlaube ich mir ein paar Bemerkungen und Fragen aus der Sicht eines Rentners, eines nichtfachlichen Betreuenden von hochaltrigen Personen, eines Interessierten für Altersfragen und Alterspolitik.

Patient? Patientin?

Erfreulicherweise sagte die neue Präsidentin des fmc, Annamaria Müller, in ihren einleitenden Worten, sie möge den Begriff «Patient» nicht, lieber spreche sie von «Menschen mit Gesundheitsproblemen».  Dies scheint eine wichtige Akzentverschiebung zu sein: Im Zentrum steht der Mensch mit all seinen Bedürfnissen, Interessen, Beziehungen, der u.a. auch gesundheitliche Probleme hat. Mit dieser Bemerkung tritt ein ganzheitlicher Ansatz in den Blick.

Versorgung?

Ältere Personen wollen weder versorgt noch entsorgt werden. Zwar sind Akutpatienten froh, wenn sie wenn nötig mit Blut, Sauerstoff, Medikamenten usw. versorgt werden und auch eine kompetent handelnde Kette von professionellen Leistungserbringern ohne Zeitverzögerung und bestens kommunikativ vernetzt die erforderlichen medizinischen und pflegerischen Handlungen vollzieht. Da mag der Begriff «Versorgung» passend sein, indem etwas Fehlendes oder dringend Gebrauchtes geliefert wird.

Bei Langzeitpatienten oder Menschen mit chronischen Erkrankungen, bei multimorbiden, vulnerablen Personen sollten die Begriffe «Patient» und «Versorgung» als Ausdruck einer veralteten Sichtweise einer bloss reparaturmedizinischen Perspektive nicht mehr gebraucht werden. Aus einer medizinischen Perspektive, welche die Ressourcen eines leidenden Menschen im Blick hat, wird ein Mensch mit gesundheitlichen Problemen (statt «Patient») umsorgt statt versorgt. Zum sorgenden Umgang mit einem leidenden Menschen treten die Selbstsorge, die Fürsorge, die Vorsorge, die Nachsorge und die sorgende Gemeinschaft oder die Caring Community stärker in den Blick. Neben den professionell Sorgenden braucht es nicht professionell Sorgende, die Leidende ohne Zeitdruck betreuen und begleiten, im Krankenbett und als sorgende Gemeinschaft in der Familie, im Quartier, in Stadt und Land, so dass Menschen mit chronischen Leiden teilhaben können am Leben auch ausserhalb der ambulanten, stationären oder intermediären «Versorgung».

Leistungserbringer?

Bei der Überwindung von Krankheiten sind einerseits die professionellen Leistungserbringer zuständig wie Ärzte, Pflegende, professionell Betreuende, Versicherungen, die Pharmabranche usw., anderseits nicht Professionelle wie Betroffene in ihrer Selbstsorge und deren An- und Zugehörige. Kurioserweise werden als Leistungserbringer oft nur diejenigen in den Blick genommen,die Kosten erzeugen. Aber sind die, welche dafür sorgen, dass Gesundheitskosten gar nicht entstehen oder minimiert werden, nicht die grösseren Leistungserbringer? Sollten sie in der Gesundheitspolitik nicht stärker berücksichtigt werden? Die Organisation Eksote aus Finnland mit der Verbindung von professionellen Leistungserbingern und Caring Communities gab wertvolle Impulse. Ebenfalls fand IORA Health aus den USA mit Gesundheitscoaches, welche professionelle und nichtprofessionelle Akteure zusammenbringen, grosse Beachtung. Wird das Schweizerische Gesundheitswesen daraus lernen können?

Aus diesen Überlegungen ergeben sich Fragen an die neue Präsidentin des fmc, Annamaria Müller, und an den am Symposium teilnehmenden Vizedirektor des Bundesamtes für Gesundheit, Thomas Christen.

Zunächst drei Fragen an Annamaria Müller, Präsidentin des fmc.

Seniorweb: Frau Präsidentin, in Ihrer thematischen Einführung haben Sie empfohlen, den Begriff «Patient» durch «Mensch mit Gesundheitsproblemen» zu ersetzen. Wäre es nicht auch besser, den Begriff «Integrierte Versorgung» durch «Sorgekultur» zu ersetzen, um einen ganzheitlichen Blick auf gesundheitlich leidende Menschen zu entwickeln.

Annamaria  Müller: Der Begriff «Integrierte Versorgung» ist ein Fachbegriff. Er bezieht sich auf eine neue «sektorenübergreifende» Versorgungsform im Gesundheitswesen, die eine stärkere Vernetzung der verschiedenen Fachdisziplinen und Sektoren fördert. Damit soll die Qualität der Patientenversorgung verbessert und das Wachstum der Gesundheitsausgaben gebremst werden. Der Begriff wurde in den 90’ger Jahren eingeführt und ist in der Gesundheitsbranche mittlerweile breit etabliert. Ihn durch den Begriff «Sorgekultur» zu ersetzen, erachte ich nicht für sinnvoll. Nicht alle Menschen mit Gesundheitsproblemen «leiden», obschon sie Unterstützung brauchen, und das Wort «Sorge» kann auch negativ verstanden werden – im Sinne von «sich über etwas Sorgen machen».

Annamaria Müller, Präsidentin des fmc, in ihrem Einführungsreferat

Das Schweizer Forum für Integrierte Versorgung (fmc), das Sie nun präsidieren, konzentrierte sich bisher vor allem auf die professionellen Kräfte (die sogenannten professionellen Leistungserbringer) des Gesundheitswesens. Sollte zur Etablierung einer ganzheitlichen Sorgekultur ein neues Forum geschaffen werden, oder können Sie sich vorstellen, dass im Rahmen des fmc auch die Selbstsorge  und die Sorge von nichtprofessionellen An- und Zugehörigen mit ihren Betreuungs-, Begleitungs- und Fürsorgeleistungen stärker in die Diskussion, in Projekte und Lösungsansätze einbezogen werden?

A. Müller: Die betroffenen Personen und ihr Umfeld, also die Angehörigen, Nachbarn und weitere Kreise, sind selbstverständlich Teil der Integrierten Versorgung und werden vom fmc auch einbezogen. Die «professionellen» Leistungserbringer (behandelnde Ärztinnen und Ärzte, Spitäler, Spitex, Pflegeheime, Therapeutinnen und Therapeuten etc.) tragen indessen die Verantwortung, sich gemäss den Bedürfnissen der betroffenen Person untereinander zu koordinieren und ihre Tätigkeiten aufeinander abzustimmen. Häufig arbeiten sie immer noch in ihren «Silos» und die Koordination obliegt der behandelten Person oder ihren Angehörigen, was diese nicht selten «an den Anschlag» bringt. Hier muss ein Umdenken und ein «Um-handeln» stattfinden!

Sie haben in Ihrer thematischen Einführung gesagt, dass sich die Entwicklung der Integrierten Versorgung als «zäh» erweise. Was haben Sie damit gemeint? Wo «harzt» es.

A. Müller: Die Integrierte Versorgung startete als Pionierwerk engagierter Ärztekollektive, die eine umfassendere Versorgungsverantwortung für ihre Patientinnen und Patienten übernehmen wollten und deshalb mit Versicherern sogenannte «Managed Care»- Modelle entwickelten. Nach und nach wurden weitere Kreise von Gesundheitsdienstleistern einbezogen, was insbesondere für chronisch kranke oder altersfragile Menschen wichtig ist. Mittlerweile erstreckt sich die Debatte auch auf Dienstleister im sozialen, kulturellen und Bildungsbereich, denn diese leisten ebenfalls einen zentralen Beitrag für die persönliche Befindlichkeit und die gesellschaftliche Teilhabe der betroffenen Personen. Allerdings «harzt» es bei verbindlichen Regelungen, bei organisatorischen Zusammenschlüssen, bei aufeinander abgestimmten Prozessen, bei administrativen Vereinfachungen (Stichwort: Digitalisierung) sowie bei der Entwicklung angepasster Finanzierungsmodelle. Hier müssen wir einen Schritt weiterkommen, damit von Integrierter Versorgung nicht nur gesprochen oder geschrieben wird, sondern sie auch effektiv «gelebt» wird.

Drei Fragen an Thomas Christen, Vizedirektor des Bundesamtes für Gesundheit (BAG):

Seniorweb: In Ihrem Referat über die «Bedeutung der Integrierten Versorgung für die Schweiz» weisen Sie darauf hin, dass die Digitalisierung nicht weit fortgeschritten sei. Aus der Sicht der älteren Bevölkerung wäre wohl ein elektronisches Gesundheitsdossier (nicht Patientendossier (!)) interessant, über welches ältere Menschen autonom verfügen und selbst entscheiden können, wem sie welche Daten zur Verfügung stellen. Zudem sollten aus dem Dossier die persönlichen Ressourcen und die Krankheitsgeschichte ersichtlich sein, ebenso Begründungen für medizinische und pharmazeutische Handlungen. Damit liessen sich auch Probleme der Übermedikation, Fehldiagnosen oder ärztliche Kunstfehler besser bekämpfen. Selbstverständlich müssten die Dossierbesitzer bei zu grossen digitalen Hürden Unterstützung von Seiten von An- und Zugehörigen oder Professionellen erhalten. Könnten Sie sich sowas vorstellen?

Thomas Christen, Vizedirektor des Bundesamtes für Gesundheit, am fmc-Symposium 2022

Thomas Christen: Das elektronische Patientendossier (EPD) ist eine Sammlung persönlicher Dokumente mit Informationen rund um Ihre Gesundheit. Das EPD ist freiwillig und kostenlos und kann jederzeit wieder geschlossen werden. Obwohl man es «Patientendossier» nennt: Um ein EPD zu eröffnen, muss man nicht krank sein. Auch eine gesunde Person kann ein EPD eröffnen.

Sie selbst bestimmen, wer welche Dokumente wann einsehen darf, indem Sie die entsprechende Zugriffsberechtigung erteilen. Die medizinischen Informationen im EPD gehören Ihnen. Sie entscheiden, was damit geschieht.

Sie können eigene Dokumente im EPD ablegen, wenn diese aus Ihrer Sicht wichtig sind. Bei Bedarf können Sie sie Ihren behandelnden Gesundheitsfachpersonen über das EPD zur Verfügung stellen. Neben dem EPD führt die Gesundheitsfachperson weiterhin eine vollständige Krankengeschichte ihrer Patientinnen und Patienten. Diese enthält weit mehr Informationen als das EPD, wie z.B. die persönlichen Notizen der oder des Behandelnden.

Das EPD enthält ältere und neuere Dokumente. Dadurch können Sie und Ihre Gesundheitsfachpersonen nachvollziehen, welche medizinische Behandlung oder pflegerische Massnahme wann und warum durchgeführt wurde. Das fördert die Transparenz und kann dabei helfen, den richtigen Entscheid zu fällen.

Wenn Sie Ihr EPD nicht selbst verwalten möchten, können Sie diese Aufgabe stellvertretend einer Vertrauensperson übergeben. Die stellvertretende Person hat die gleichen Rechte wie Sie und kann das ganze Dossier einsehen. Die stellvertretende Vertrauensperson kann eine Person aus dem privaten Umfeld sein, zum Beispiel ein Familienmitglied oder eine Freundin. Denkbar in der Stellvertreterrolle ist auch eine Gesundheitsfachperson, zum Beispiel eine Hausärztin oder ein Pflegender.

Sie betonen auch, dass die Strukturen zu stark auf die Akutversorgung ausgerichtet seien. Was ist aus Ihrer Sicht erforderlich, um Menschen mit einer langwierigen Krankheitsgeschichte oder zunehmender Multimorbidität in der Hochaltrigkeit besser zu betreuen und zu begleiten?

T. Christen: Multimorbide und ältere Patientinnen und Patienten haben andere Bedürfnisse als Personen mit einer einzigen chronischen Krankheit. Jede zusätzliche Konsultation und/oder Kontakt kann neue Diagnosen, Verschreibung von Medikamenten und/oder Ratschläge zur Lebensführung bringen, die von den Patientinnen und Patienten verstanden und befolgt werden sollten. Bei Personen mit multiplen chronischen Krankheiten nimmt das Risiko zu, dass diagnostische Tests unnötig wiederholt werden, Behandlungsfehler passieren oder dass unerwünschte Interaktionen zwischen Medikamenten bzw. medikamenten-induzierte Erkrankungen auftreten. Es braucht deshalb interprofessionelle und patientenzentrierte Versorgungsstrukturen, in denen gemeinsam Behandlungsziele und -pläne festgelegt, die einzelnen Behandlungsschritte und Therapien koordiniert und Informationen standardmässig ausgetauscht werden.

Sie sagen, dass im Schweizerischen Gesundheitswesen die hohen und steigenden Gesundheitskosten Mühe bereiten. Das BAG hat sich m. E.   bisher zu wenig um die Schnittstellen zwischen professioneller und nichtprofessioneller Betreuung und Begleitung gekümmert. Gibt es hier nicht ein grosses Potential zu Verbesserung der Qualität der Betreuung und Begleitung von Personen mit langwierigen gesundheitlichen Problemen (weniger Zeitdruck!), sowie eine Reduktion des Pflegenotstands und eine Senkung der finanziellen Aufwendungen, etwa wenn vermehrt fitte Personen aus dem 3. Alter (65 bis 80/85 – Jährige) in die nicht professionelle Betreuungsarbeit eingeführt werden?

T. Christen: Bereits heute spielen Angehörige und Freiwillige eine wichtige Rolle bei der Betreuung von kranken Menschen. Sie tragen dazu bei, dass Menschen mit altersbedingten und gesundheitlichen Einschränkungen am Ort ihrer Wahl betreut werden. Freiwillige können mit ihrem Engagement die Bezugspersonen entlasten. Sie sollen aber kein Ersatz sein für Aufgaben, die in den Zuständigkeits- und Abrechnungsbereich von qualifizierten Fachpersonen fallen, sondern eine wertvolle Ergänzung zum bestehenden medizinischen, pflegerischen und psychosozialen Angebot. Freiwillige und Angehörige sind somit eine wichtige Ressource und unverzichtbarer Bestandteil einer koordinierten und integrierten Versorgung.

Titelbild: Wie können die Akteure im Gesundheitswesen besser miteinander verbunden werden? Welche Funktion haben Kranke/Leidende selbst und deren An- und Zugehörige? Bild aus pixabay.

Fotos von Annamaria Müller und Thomas Christen: zVg. von Tim Weber, www.loveweber.ch

Links:

Schweizer Forum für Integrierte Versorgung:  https://www.fmc.ch

Bundesamt für Gesundheit: https://www.bag.admin.ch/bag/de/home.html