Immer wieder stehen wir am Krankenbett des Schweizer Gesundheitswesens. Noch bevor jeweils im September bekannt wird, wie stark die Krankenkassenprämien im folgenden Jahr erneut steigen, erreichen uns regelmässig neue Hiobsbotschaften. Erstmals hat die Eidgenössische Finanzkontrolle geschätzt, dass Pharmafirmen Arztpraxen, Apotheken und Spitälern jährlich Medikamentenrabatte von rund 655 Millionen Franken gewähren. Davon würden lediglich 88 Millionen Franken an die Versicherer weitergegeben; bei den Versicherten komme dieses Geld ebenfalls nicht unmittelbar an. «Das zuständige Bundesamt für Gesundheit ist seit 2020 seiner Aufsichtspflicht nicht ausreichend nachgekommen», hält die Finanzkontrolle fest. Sie deckt immer wieder Missstände auf und streut damit Salz in die Wunden des Gesundheitswesens – zum Glück. 655 Millionen Franken erscheinen zunächst als gewaltige Summe. Gemessen an den Gesamtkosten des Gesundheitswesens von über 92 Milliarden Franken entsprechen sie jedoch nur rund 0,7 Prozent.
Genau darin liegt das Problem. Die im Vergleich an sich kleinen Summen lösen die stetige Kostensteigerung nicht, auch wenn sie erkannt, bekämpft, gar ausgemerzt werden. Das Gesundheitswesen hat sich in den vergangenen Jahrzehnten – ähnlich wie die Landwirtschaft – zu einem hochkomplexen, schwer durchschaubaren Moloch entwickelt. Diese Struktur aufzubrechen, scheint beinahe unmöglich. Entstanden ist ein riesiger Geldtopf, aus dem sich alle ungeniert bedienen. Immer wieder wird versucht, sein ungebremstes Wachstum einzudämmen. Am 24. November 2024 stimmten wir beispielsweise der einheitlichen Finanzierung der Gesundheitsleistungen (EFAS) zu. Die Reform erfasst von den rund 92 Milliarden Franken Gesundheitskosten lediglich knapp 50 Milliarden. Dennoch haben Bundesrat und Parlament 17 Jahre lang daran gearbeitet. Die Finanzierungsregelung zwischen Krankenkassen und Kantonen ist jedoch nicht das Kernproblem. Entscheidend sind vielmehr unsere stetig wachsenden Ansprüche, der medizinische Fortschritt und die demografische Entwicklung: Wir werden immer älter. Hinzu kommt die unzureichende Koordination zwischen Ärzteschaft, Spitälern, Spitex-Organisationen, Rehabilitationsanbietern, Krankenkassen und Politik. Sie treibt die Kosten zusätzlich in die Höhe.
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Nicht zuletzt erschwert die föderale Struktur unseres Landes eine kohärente und wirksame Gesundheitspolitik. Wollen wir das Gesundheitswesen ernsthaft reformieren und bezahlbar gestalten, müssen wir zuerst diese föderalen Strukturen hinterfragen. Die Kantone unterscheiden sich stark in ihrer Grösse und in der Ausgestaltung ihrer Gesundheitsversorgung. Eine kohärente nationale Politik wird dadurch nahezu unmöglich. Das verdeutlicht ein Vergleich der Nachbarkantone Zug und Zürich. Zürich zählt 1,6 Millionen Einwohnerinnen und Einwohner, Zug lediglich rund 130000. Dennoch zahlt Zug mehr als 430 Millionen Franken in den eidgenössischen Finanzausgleich, Zürich knapp 420 Millionen. Damit überholt Zug erstmals seinen grossen Nachbarn. Ein Grund dafür: Der Steuerertrag juristischer Personen pro Kopf betrug 2024 in Zug rund 3’390 Franken, in Zürich lediglich 975 Franken.
Zug verfügt somit über erheblichen finanziellen Spielraum. Der Kanton übernimmt neu 100 Prozent der Spitalkosten und begann, Steuereinnahmen an die Steuerpflichtigen zurückzuerstatten. Die Folge: Im Kanton Zug dürften die Krankenkassenprämien weiter markant sinken, während sie in den meisten anderen Kantonen – insbesondere in den grossen Kantonen und ihren Städten – steigen. Deshalb sollten die Kantone zu Gesundheitsregionen vergleichbarer Grösse zusammengefasst werden. Gleichzeitig müsste die Spitallandschaft ausgedünnt und an den tatsächlichen Versorgungsbedarf angepasst werden. Wenn wir die Gesundheitspolitik gerechter und insbesondere für Familien des Mittelstands bezahlbarer gestalten wollen, kommen wir an grundlegenden Fragen nicht vorbei: Wollen wir den steinigen Weg von der Kopfprämie zu einer einkommensabhängigen Krankenkassenprämie beschreiten – oder weiter zusehen, wie selbst Mittelstandsfamilien übermässig belastet werden? Lösen wir uns von der kantonalen Spitalhoheit und wagen den Schritt zu grossen, ausgewogen ausgestalteten Gesundheitsregionen? Noch gilt als Tabu, was das Gesundheitswesen gesunden liesse. An seinem Krankenbett könnte endlich die Vernunft obsiegen.
Wie man es machen müsste, kann man sich in Dänemark anschauen. Man müsste einige heilige Schweizer Kühe schlachten. Zuviel Föderalismus , zuviel Pseudo-Demokratie, Spieler, die gleichzeitig Schiedsrichter sind u.v.m. verteuern das Gesundheitssystem masslos, nicht zuletzt auch die Patienten selber durch ihr Verhalten. Wahrscheinlich müssen die Prämien noch viel stärker steigen, bis man duesen gordischen Knoten zerschlägt. Und dann drischt man noch gerne auf die Pharmaindustrie ein, obwohl die Medikamentenkosten nur einen ziemlich kleinen Anteil an den Gesamtkosten darstellen.
Seit im Jahr 1996 das Krankenversicherungs-Obligatorium (OKP) landesweit eingeführt worden ist, darf man die Krankenkassenprämien als Steuern betrachten, denn, wer sie nicht bezahlt, wird dafür betrieben, und wer sie nicht mehr ganz bezahlen kann, bekommt eine entsprechende Gutschrift aus Steuermitteln. Bezahlen müssen aber alle. Die Versicherten stellen somit ein Steuersubstrat dar, aus dem sich das Gesundheitswesen (die medizinischen Leistungserbringer, die Pharmaindustrie, die Hersteller medizinischer Apparaturen und Geräte, die Krankenkassen selber und möglicherweise noch andere) finanzieren. Der staatliche Zwang garantiert, dass die jährlichen Prämienerhöhungen von 5 – bis 10%, mitunter sogar mehr, hingenommen werden müssen.
Wer nach dem Hausarztmodell allgemein versichert ist, bezahlt zwischen 6’000 und 7’000 Franken Prämie pro Jahr. Im Krankheitsfall kommen bekanntlich noch die Franchise und die Selbstbehalte dazu, also bis zu 8’000.- Fr. oder auch noch etwas mehr.
Die Älteren gelten als Kostentreiber im Gesundheitswesen, weil sie aus bekannten Gründen mehr medizinische Betreuung als die Jüngeren benötigen; aber sie waren ja auch einmal jung und haben, wie der Schreibende und seine Frau, dank guter Gesundheit ihre Krankenkassenprämien fast ausschliesslich zugunsten der anderen bezahlt.
1996 gab es angeblich noch 145 Krankenkassen, verblieben sind bis heute 39, die sich – trotz Wettbewerb untereinander – im Krankenkassenverband prio.swiss zusammengefunden haben, anscheinend zum Zweck der Selbsterhaltung. Dominant sind die Helsana, die CSS, die Groupe Mutuel, die Visana und die Swica. Die Prämienzahlenden, die das ganze System am Laufen halten, sind dabei aussen vor geblieben. In dem sich nun seit dreissig Jahren im Gang befindlichen Fusionsprozess (möglicherweise haben einzelne Kassen zwischenzeitlich aufgegeben) haben die besagten grossen Kassen (Versicherer) beträchtlich an Einfluss und Macht gewonnen. Weitere Fusionen sind zumindest denkbar, damit könnte im ungünstigsten Fall bis am Ende nur noch ein einziger Versicherer übrigbleiben.
Das Gesundheitswesen mag, wie Anton Schaller meint, ein undurchdringlicher Dschungel geworden sein, aber wenn nichts mehr versucht wird, geht es vermutlich so weiter wie bisher, bis es dann eines Tages wirklich nicht mehr geht. Dann, vielleicht, wird die Idee einer öffentlichen Kasse (nicht Einheitskasse) nach dem Modell der SUVA wieder attraktiv.